Por Lauren Sausser, KFF Health News
HENRICO, Va. – Sheldon Ekirch pasa mucho tiempo en espera con su compañía de seguros de salud.
A veces, a medida que pasan las actas y su frustración aumenta, Ekirch, de 30 años, abre una aplicación de meditación en su teléfono. Su psicólogo recomendó ayudar con la depresión asociada con un trastorno médico estresante y doloroso.
En 2023, Ekirch fue diagnosticado con neuropatía de fibra pequeña, una condición que hace que sus extremidades y músculos se sientan como si estuvieran en llamas. Ahora toma más de una docena de recetas para controlar el dolor crónico y otros síntomas, incluido el insomnio.
«No siento que soy la persona que era hace un año y medio», dijo Ekirch, quien estaba en la cúspide de lanzar su carrera legal, antes de enfermarse. «Como, mi cuerpo no es el mío».
Ekirch dijo que los especialistas han sugerido que una serie de infusiones hechas de plasma sanguíneo llamado inmunoglobulina intravenosa, Igig, para abreviar, podría facilitar o erradicar potencialmente su dolor casi constante. Pero la compañía de seguros de Ekirch ha negado reiteradamente la cobertura del tratamiento, según los documentos proporcionados por el paciente.
Los pacientes con la condición de Ekirch no siempre responden a Ivig, pero ella dijo que merece probarlo, a pesar de que podría costar más de $ 100,000.
«Estoy pagando mucho dinero por el seguro de salud», dijo Ekirch, quien paga más de $ 600 por mes en primas. «No entiendo por qué no me ayudarán, por qué mi vida significa tan poca para ellos».
Para los defensores de los pacientes y los economistas de la salud, casos como Ekirch ilustran por qué la autorización previa se ha convertido en un punto de dolor tan crónico para los pacientes y los médicos. Durante 50 años, las aseguradoras han empleado la autorización previa, dicen, para reducir el gasto de atención médica derrochadores, prevenir el tratamiento innecesario y proteger contra daños potenciales.
La práctica difiere de la compañía de seguros y el plan, pero las reglas a menudo requieren que los pacientes o sus médicos soliciten permiso de la compañía de seguros de salud del paciente antes de continuar con un medicamento, tratamiento o procedimiento médico.
La industria de seguros proporciona poca información sobre la frecuencia con la que se utiliza la autorización previa. Los requisitos de transparencia establecidos por el gobierno federal para arrojar luz sobre el uso de autorización previa por parte de las aseguradoras privadas no se han aplicado ampliamente, dijo Justin Lo, investigador principal del programa sobre protecciones de pacientes y consumidores en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye noticias de salud de KFF.
Sin embargo, es ampliamente reconocido que la autorización previa tiende a afectar desproporcionadamente a algunas de las personas más enfermas que necesitan la atención más costosa. Y a pesar del apoyo bipartidista para reformar el sistema, así como los intentos recientes de las compañías de seguros de salud para aliviar la carga de los pacientes y los médicos, algunas tácticas han cumplido con escepticismo.
Los esfuerzos de algunas aseguradoras para mejorar las prácticas de autorización previa no son tan útiles como parecerían, dijo Judson Ivy, CEO de Ensemble Health Partners, una compañía de gestión del ciclo de ingresos.
«Cuando realmente te sumerges profundamente», dijo, estas mejoras no parecen tocar los servicios y los procedimientos, como las tomografías computarizadas, que quedan atrapadas en la autorización previa con tanta frecuencia. «Cuando comenzamos a investigarlo», dijo, «fue casi un truco de relaciones públicas».
El ‘punto de inflexión’
Cuando el padre de Arman Shahriar fue diagnosticado con linfoma folicular en 2023, el oncólogo de su padre ordenó una exploración PET de todo el cuerpo para determinar la etapa del cáncer. La exploración fue negada por una compañía llamada Evicore por Evernorth, una subsidiaria de Cigna que toma decisiones de autorización previa.
Shahriar, un residente de medicina interna, dijo que pasó horas por teléfono con la aseguradora de su padre, argumentando que las últimas pautas médicas respaldaron el escaneo. La solicitud de imagen finalmente fue aprobada. Pero el escaneo de su padre se retrasó varias semanas, y se programaron múltiples citas, luego se canceló durante el proceso que consume mucho tiempo, mientras que la familia temía que el cáncer …
