Por Shalina Chatlani, Stateline.org
Las compañías de seguros de salud están bajo un escrutinio creciente por supuestamente usar bots y algoritmos de inteligencia artificial para negar rápidamente la atención de rutina o salvavidas de los pacientes, sin que un humano realmente revise sus reclamos.
El asesinato de alto perfil a fines del año pasado del CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, ha centrado aún más atención en la llamada autorización previa, el proceso por el cual los pacientes y los médicos deben pedir a las aseguradoras de salud que aprueben procedimientos médicos o medicamentos antes de continuar. Hubo protestas e indignación sobre las prácticas de la compañía durante meses antes de la muerte de Thompson, y UnitedHealthcare ha sido acusado en una demanda colectiva de usar IA para negar por error las afirmaciones.
A medida que más pacientes y médicos expresan sus frustraciones, los estados responden con una legislación diseñada para regular las revisiones previas de autorización y reclamos. En lo que va del año, los legisladores en más de una docena de estados están considerando medidas que, por ejemplo, limitarían el uso de IA en la revisión de reclamos; excluir ciertos medicamentos recetados de las reglas de autorización previa; Asegúrese de que la atención de salud mental de emergencia no se retrase por más de 48 horas; y requieren que las juntas de revisión de las aseguradoras incluyan médicos con licencia, dentistas o farmacéuticos con experiencia clínica.
Las aseguradoras han requerido durante mucho tiempo que los médicos obtengan su aprobación antes de pagar ciertos medicamentos, tratamientos y procedimientos. Argumentan que es necesario controlar los costos de atención médica y limitar los servicios innecesarios. Pero muchos médicos y pacientes dicen que la práctica se ha salido de control, causando demoras y negaciones de atención que están dañando e incluso matando personas.
En una encuesta el año pasado por la Asociación Médica Americana, el 93% de los médicos dijeron que las prácticas de autorización previa de las aseguradoras retrasaron la «atención necesaria» para sus pacientes. El veintinueve por ciento dijo que tales retrasos habían llevado a un «evento adverso grave», como hospitalización, lesiones permanentes o muerte.
En 2023, las aseguradoras que venden planes en los mercados creados bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio negaron un promedio combinado del 20% de todas las reclamaciones. De los 73 millones de reclamos en la red que negaron, solo el 1% fueron apelados, según KFF, un grupo de investigación de políticas de salud.
El rol federal
Según la administración Biden, la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia tomaron una mano más firme contra las corporaciones de atención médica que se asignan a un comportamiento que resultó en una atención limitada y más costosa para los pacientes. La administración también aprobó las reglas que requieren que a partir de 2026, los planes de Medicare y Medicaid creen un proceso electrónico simplificado para revisar las reclamaciones, tomar decisiones más rápidamente y proporcionar razones específicas para negar la atención.
Pero es difícil responsabilizar a las aseguradoras, según Timothy McBride, analista de políticas de salud y codirector de un programa en el Instituto de Salud Pública de la Universidad de Washington en St. Louis.
«Cada parte de la industria del cuidado de la salud (hospitales, productos farmacéuticos, aseguradoras) tienen mucho poder concentrado», dijo McBride en una entrevista telefónica. «Y a menos que alguien realmente lo tome directamente, se mantendrá así. Creo que la administración Biden intentó asumirlo, pero no avanzó mucho».
No está claro si la administración Trump y el Congreso revertirán el curso. Durante su audiencia de confirmación el 14 de marzo, el Dr. Mehmet Oz, la elección del presidente Donald Trump para dirigir los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, defendió el uso de inteligencia artificial al revisar las reclamaciones.
«La IA puede usarse para el bien o para el mal, y en gran medida depende de quién lo esté usando y con qué propósito», dijo Oz a miembros del Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos. «Creo que la IA podría desempeñar un papel vital en la aceleración de la preautorización».
En el pasado, Trump ha apoyado medidas para ayudar a los pacientes, como aumentar la transparencia de los precios del hospital y reducir los precios de los medicamentos recetados, señaló McBride. Pero…
